行政复议申请书（格式文本）

 
　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
　　申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

　　事实及理由：

　　此致

　　(受理复议申请的行政机关)

　　                                     申请人：(签名或盖章)

　　                                     年   月   日

　　附：1.申请书副本__________份;
　　    2.证据__________份。